¿Qué es el fraude médico, el desperdicio y el abuso?
Fraude: es el engaño intencional o la tergiversación que un individuo sabe, o debería saber, que es falso, o que no cree que sea verdadero, y hace que saber que el engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para sí mismo o para otra persona .
El fraude implica hacer declaraciones falsas o una tergiversación de hechos materiales para obtener algún beneficio o pago por el cual de lo contrario no existiría ningún derecho. Los actos pueden ser cometidos en beneficio propio de la persona o en beneficio de otra parte. Para ser considerado un fraude, el acto debe realizarse a sabiendas, intencional e intencionalmente.
Desperdicio: un intento de obtener un reembolso por artículos o servicios donde no hubo intención de engañar o tergiversar, pero el resultado de un error de facturación causó costos innecesarios para las compañías involucradas. El desperdicio incluye la sobreutilización de servicios no causados por acciones criminales 
negligentes. El desperdicio también implica el mal uso de los recursos.
Desperdicio significa uso excesivo de servicios o prácticas que resultan en costos innecesarios. El desperdicio también se refiere a un consumo o gasto inútil sin retorno adecuado, o un acto o instancia de desperdicio.
Abuso: describe las prácticas de los proveedores que son inconsistentes con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en:
- Un costo innecesario para el programa de Medicaid y Medicare;
- Reembolso por servicios que no son médicamente necesarios; o
- Servicios que no cumplen con los estándares de atención médica reconocidos profesionalmente.
También incluye prácticas para los destinatarios que resultan en costos innecesarios para el programa de Medicaid y Medicare. El abuso es similar al fraude, excepto que no hay ningún requisito para probar o demostrar que los actos de abuso se cometieron a sabiendas, intencional e intencionalmente.
Costo: $25
¿A quién se le exige que tome el curso de Maltrato y abuso de fraude médico para el cumplimiento de Medicare / Medicaid?
Cada año, miles de millones de dólares se gastan indebidamente debido a FWA. Afecta a todos, incluyéndote a ti. Esta capacitación le ayudará a detectar, corregir y prevenir FWA. Eres parte de la solución. ¡Combatir FWA es responsabilidad de todos! Como persona que proporciona servicios de salud o administrativos para los afiliados de Medicare, cada acción que usted tome puede afectar a los afiliados de Medicare, al Programa Medicare o al Fondo Fiduciario de Medicare.
Todas las entidades relacionadas (FDR) de primer nivel de la Parte C y D, incluida la organización Medicare Advantage (MAO) que administran el beneficio de medicamentos de la Parte D o proporcionan servicios de atención médica a los afiliados de Medicare Advantage.
Ejemplos:
- Hospitales, clínicas privadas, médicos, médicos, enfermeras, escuelas de medicina, estudiantes de medicina, personal de consultorios médicos, dentistas, quiroprácticos, fisioterapeutas, terapeutas de masaje, radiólogos, cardiólogos, centros de cuidados paliativos, hogares de ancianos, salud en el hogar, proveedores de equipos médicos duraderos, etc. .
- Proveedores de salud mental
- Administradores de beneficios de farmacia (PBM)
- Farmacias y farmacéuticos.
- planes de salud médica, dental, de la vista, cuentas de gastos flexibles que funcionan con los programas de la Parte D de MA
- Empresas de procesamiento de reclamos
Costo: $25
¿Qué requisitos reglamentarios se cumplirán después de completar esta capacitación?
Este módulo de capacitación ayudará a los planes de las Partes C y D de Medicare a los empleados, los miembros del cuerpo directivo y sus entidades de primer nivel, derivadas y relacionadas (FDR) a cumplir los requisitos de capacitación anuales sobre fraude, desperdicio y abuso (FWA) en las regulaciones y orientación sub-regulatoria en:
- 42 Código de Regulaciones Federales (CFR) Sección 422.503 (b) (4) (vi) (C);
- 42 CFR Sección 423.504 (b) (4) (vi) (C);
- CMS -4159-F, Política del año 2015, Contrato del Programa Medicare y cambios técnicos en Medicare Advantage y los Programas de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare;
- Sección 50.3.2 de las Pautas del Programa de Cumplimiento (Capítulo 9 del “Manual de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare” y el Capítulo 21 del “Manual de Atención Administrada de Medicare”)
Los patrocinadores y sus FDR pueden usar este módulo para satisfacer los requisitos de capacitación de FWA. Los patrocinadores y sus FDR son responsables de proporcionar capacitación adicional especializada o de actualización sobre los problemas que plantean los riesgos de FWA según la función laboral del empleado o el entorno empresarial
¿Con qué frecuencia se requiere este entrenamiento?
Los nuevos empleados deben completar la capacitación dentro de los 90 días de la contratación. Todos los empleados deben completarlo anualmente a partir de entonces.
Costo: $25
Beneficios de tomar este entrenamiento.
- Cumplir con todas las leyes, regulaciones y requisitos estatales de Medicaid y CMS aplicables;
- Evitar multas y sanciones por incumplimiento.
- Reportar sospechas de violaciones.
- Podrás conducir de manera ética y legal.
- Podrá actuar de manera justa y honesta y cumplir con altos estándares éticos en todo lo que haga;
¿Por qué estás obligado a tomar este entrenamiento?
El cumplimiento es responsabilidad de todos. Un programa de cumplimiento efectivo fomenta una cultura de cumplimiento. Para ayudar a garantizar el cumplimiento, tenga un comportamiento ético y siga las Normas de conducta de su organización y del Plan. Esté atento a las instancias comunes de incumplimiento e informe de sospechas de incumplimiento. Conozca las consecuencias del incumplimiento y ayude a corregir cualquier incumplimiento con un plan de acción correctivo que incluya monitoreo y auditorías constantes.
- Prevenir: ¡Operar dentro de las expectativas éticas de su organización para evitar el incumplimiento!
- Detectar e informar: si detecta un posible incumplimiento, infórmelo.
- Correcto: corrija el incumplimiento para proteger a nuestros miembros y ahorrar dinero!
detalles del curso
- Tiempo de finalización promedio: 1.5 horas
- Formato: Entrenamiento a ritmo individual en línea
- Acceso: Acceso en línea por 60 días.
- Certificado de finalización: sí
- Certificado de expiración: 1 año
- Audio: Sí
- Licencia: Usuario único
Esquemas del curso
- Introducción
- Definiciones
- Fraude
- residuos
- abuso
- Definición adicional
- Agencias de cumplimiento
- Leyes vigentes
- Reclamaciones civiles y penales
- Ley Anti-Kickback
- Ley de sanciones monetarias civiles
- Ética en la Ley de Referencias de Pacientes
- Fondo de Salud
- Declaraciones criminales falsas relacionadas con asuntos de salud
- Ley de Reclamaciones Falsas Civiles
- Obstrucción de investigaciones criminales de delitos de atención médica
- El impacto del incumplimiento
- Ley de protección de los denunciantes
- ¿Qué es un Plan de Cumplimiento?
- Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso
- Ejemplos de prescriptor
- Ejemplos de Beneficiarios
- Ejemplos de fabricantes farmacéuticos
- Ejemplos de patrocinadores de planes
- Gerente de beneficios de farmacia (PBM) / Ejemplos de farmacia
- ejemplos de facturación
- Tipos comunes de atención médica FWA
- Señales de advertencia de fraude
- Consecuencias de cometer fraude, desperdicio o abuso
- Denuncia de fraude, desperdicio y abuso
- La importancia de la conciencia y la formación
- Descripción general de la regla de bandera roja
- Acciones requeridas para las entidades sanitarias
- Resumen
Costo: $25
Testimonios
MUY BUENO E INSTRUCTIVO EL CURSO
LUZ M SARNOVA
EL ADIESTRAMIENTO ES EXCELENTE.
DAISY ROSA RIVERA